一盒藥結(jié)算多達(dá)60次！國(guó)家醫(yī)保局核查復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼

　　覆蓋31億條數(shù)據(jù)的藥品追溯碼正在成為醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管的又一“利劍”。通過(guò)對(duì)藥品追溯碼重復(fù)情況的分析，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了一起涉及11省46家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的疑似藥品串換、回流及制假的事件。

　　2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于對(duì)復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況開(kāi)展核查的公告》(下稱(chēng)公告)。

　　公告稱(chēng)，近日，國(guó)家醫(yī)保局接到企業(yè)反映和群眾舉報(bào)，對(duì)各地上傳的藥品追溯碼開(kāi)展分析后，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在售賣(mài)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的東阿阿膠股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方阿膠漿時(shí)，存在藥品追溯碼重復(fù)情況，且均發(fā)生醫(yī)�；�金結(jié)算，重復(fù)情況大于等于3次的共涉及11個(gè)省份的46家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　第一財(cái)經(jīng)從國(guó)家醫(yī)保局了解到，復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)波及多個(gè)省份，其背后可能隱藏著重大藥品違法行為線索。國(guó)家醫(yī)保局要求相關(guān)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行核查，11月20日前向國(guó)家醫(yī)保局上報(bào)核查結(jié)果。

　　大數(shù)據(jù)監(jiān)管是醫(yī)�；�金監(jiān)管的發(fā)展方向，也是新質(zhì)生產(chǎn)力在醫(yī)保領(lǐng)域的體現(xiàn)。中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，數(shù)據(jù)是新質(zhì)生產(chǎn)力的重要要素，基于醫(yī)保海量數(shù)據(jù)的藥品追溯碼，賦予每盒藥一個(gè)獨(dú)一無(wú)二的數(shù)字編碼，能夠很好地預(yù)防藥品串換、回流藥、假藥等違法行為，既能保障醫(yī)保基金的安全，也能保障患者的用藥質(zhì)量。

　　一盒復(fù)方阿膠漿結(jié)算多達(dá)60次

　　藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數(shù)字、字母和(或)符號(hào)組成，標(biāo)識(shí)在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產(chǎn)出廠時(shí)就被賦予的唯一身份標(biāo)簽，若在流通過(guò)程中出現(xiàn)重復(fù)的藥品追溯碼，就存在假藥、回流藥以及藥品被串換銷(xiāo)售的可能。

　　公告列出了復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況的三種違規(guī)情形，一是疑似串換，即同一藥品追溯碼在同一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多次發(fā)生結(jié)算；二是疑似回流藥或用同一藥品盜刷不同參保人醫(yī)�？�，即同一藥品追溯碼在不同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生結(jié)算，且時(shí)間跨度較大；三是疑似假藥，即同一藥品追溯碼在不同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生結(jié)算，且時(shí)間相近。

　　國(guó)家醫(yī)保局隨公告發(fā)布了《復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況》。這份表格列出了近850條違規(guī)信息，其中疑似串換的信息為791條，占比93%，涉及山東、陜西、安徽等省多家診所、村衛(wèi)生室、藥店和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　追溯碼重復(fù)條數(shù)最多的是山東青島市萊西韓氏醫(yī)院，總計(jì)達(dá)420條。以公報(bào)中列舉的藥品追溯碼“83782950135215362843”為例，僅這一個(gè)追溯碼就在這家醫(yī)院中被結(jié)算了60次，其中2024年8月26日這一天在多位參保人的名下被結(jié)算18次，同一分鐘結(jié)算2次的情況也多次出現(xiàn)。

　　廖藏宜表示，藥品追溯碼實(shí)現(xiàn)了從生產(chǎn)、流通、到消費(fèi)者的全程追溯，每掃一次相當(dāng)于記錄了一個(gè)應(yīng)用場(chǎng)景，如果出現(xiàn)多次重復(fù)使用就會(huì)涉及藥品串換、回流藥、假藥等違法行為。

　　醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，此前對(duì)于類(lèi)似的涉嫌騙保行為，監(jiān)管部門(mén)很難獲得證據(jù)，現(xiàn)在藥品追溯碼成為一個(gè)抓手。藥品追溯碼對(duì)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷(xiāo)售行為進(jìn)行了全程追溯，有助于醫(yī)保全流程監(jiān)管，防止騙保行為的發(fā)生。

　　加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管

　　復(fù)方阿膠漿是醫(yī)保乙類(lèi)產(chǎn)品，進(jìn)入醫(yī)保目錄之初的適應(yīng)癥僅限于有重度貧血的患者使用。2023版新版目錄中取消2022版“限有重度貧血檢驗(yàn)證據(jù)”的限定支付范圍。

　　據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2024上半年，僅在中國(guó)城市實(shí)體藥店終端，復(fù)方阿膠漿銷(xiāo)售額同比增長(zhǎng)了20.93%，達(dá)6.3億元。

　　2日晚間，東阿阿膠在國(guó)家醫(yī)保局官微發(fā)布了《關(guān)于積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)公告的聲明》。

　　聲明稱(chēng)：“東阿阿膠生產(chǎn)的所有復(fù)方阿膠漿產(chǎn)品，均按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行一藥一碼。國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于對(duì)復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況開(kāi)展核查的公告》中所提及的追溯碼重復(fù)現(xiàn)象非我公司原因。”

　　北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，此次發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)售賣(mài)的復(fù)方阿膠漿存在追溯碼重復(fù)的情況，這是非常反常的現(xiàn)象，可能預(yù)示著藥品流通環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問(wèn)題。而且重復(fù)情況大于等于3次的共涉及11個(gè)省份的46家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，這表明這個(gè)問(wèn)題不是個(gè)例，而是在一定范圍內(nèi)存在，涉及的地域較廣，影響較大。

　　國(guó)家醫(yī)保局要求，涉及串換、銷(xiāo)售回流藥或盜刷他人醫(yī)保卡的，主動(dòng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)說(shuō)明情況，退回醫(yī)保資金并接受處罰。發(fā)現(xiàn)涉嫌假藥的，及時(shí)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局并抄送山東東阿阿膠股份有限公司。

　　鄧勇表示，國(guó)家醫(yī)保局要求在全國(guó)范圍核查復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼，這一舉措旨在全面排查問(wèn)題，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。同時(shí)，對(duì)醫(yī)�；�金結(jié)算中的異常情況進(jìn)行排查，有助于防范和打擊醫(yī)保欺詐行為，維護(hù)醫(yī)�；�金的安全和穩(wěn)定，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　藥品追溯碼賦能醫(yī)�；�金監(jiān)管

　　近年來(lái)，多地醫(yī)保部門(mén)查處了多起“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈大案，這些案件嚴(yán)重威脅到公眾的用藥安全和醫(yī)�；�金的安全。藥品追溯碼基于藥耗智能風(fēng)控模型，能夠有效監(jiān)測(cè)藥師掃碼，實(shí)現(xiàn)二次銷(xiāo)售攔截，防范藥品回流，阻斷藥品串換等。

　　全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，奠定了實(shí)施大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)。醫(yī)保以信息化賦能推動(dòng)基金監(jiān)管向數(shù)字化監(jiān)管轉(zhuǎn)型，持續(xù)提升監(jiān)管質(zhì)效。

　　《2024年醫(yī)�；�金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào))在強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能方面，特別強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)藥品追溯碼的應(yīng)用，構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管突破性進(jìn)展”。

　　今年4月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)了醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集試點(diǎn)工作，9月起，這項(xiàng)工作從試點(diǎn)走向全面推廣的階段，到2024年年底前全國(guó)范圍內(nèi)將全面開(kāi)展掃碼入庫(kù)工作。

　　截止到10月28日，32個(gè)省級(jí)的醫(yī)保信息平臺(tái)都已經(jīng)全面開(kāi)展了追溯碼的采集工作，歸集到的數(shù)據(jù)已有31.27億條，數(shù)據(jù)涉及29.68萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即超過(guò)6成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)開(kāi)展追溯碼的采集)和49.72萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店(即超過(guò)99%的藥店都已經(jīng)完成)。

　　此次對(duì)復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況開(kāi)展核查，是國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集試點(diǎn)工作以來(lái)，第一次面向社會(huì)公開(kāi)核查涉嫌藥品重大違法行為線索，藥品追溯碼首次體現(xiàn)出它在醫(yī)�；�金監(jiān)管上的威力。

　　廖藏宜表示，充分發(fā)揮藥品追溯碼作為新質(zhì)生產(chǎn)力在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，還需進(jìn)一步夯實(shí)數(shù)據(jù)質(zhì)量，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保大數(shù)據(jù)市場(chǎng)，精準(zhǔn)研發(fā)更多能夠識(shí)別不合理醫(yī)藥行為的大數(shù)據(jù)模型和規(guī)則，有理有據(jù)地為醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)稽查和精準(zhǔn)核查提供數(shù)據(jù)支撐。