央視曝光涉片仔癀醫(yī)保卡套現(xiàn)大案，大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保重要手段

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者林昀肖 實(shí)習(xí)生宣舟 北京報(bào)道

　　近日，據(jù)央視新聞報(bào)道，武漢警方和醫(yī)保部門(mén)通報(bào)了一起涉及全國(guó)21個(gè)省市的套取醫(yī)�；�金的案例，涉案金額超過(guò)200萬(wàn)元，抓獲涉案團(tuán)伙成員22名。該團(tuán)伙通過(guò)藥店遠(yuǎn)程刷醫(yī)�？ㄙ�(gòu)藥、倒藥、套取醫(yī)保資金，形成了一個(gè)集“收、刷、套、寄、銷(xiāo)”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。

　　經(jīng)調(diào)查，在本案中犯罪分子以醫(yī)保卡套現(xiàn)的名義收集參保人的醫(yī)保電子憑證，通過(guò)刷藥店的醫(yī)保二維碼購(gòu)買(mǎi)名貴藥品片仔癀，再進(jìn)行倒賣(mài)。犯罪分子黎某以九折價(jià)格倒賣(mài)片仔癀，返還60%給卡主，其獲取30%。警方通過(guò)研判梳理，發(fā)現(xiàn)該團(tuán)伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個(gè)層級(jí)組成，他們通過(guò)遠(yuǎn)程刷卡、互不見(jiàn)面的形式，騙取醫(yī)保資金。

　　在上述案件中，醫(yī)�？ǔ挚ㄈ�、藥店工作人員涉及哪些違法違規(guī)行為？北京雍文律師事務(wù)所醫(yī)療大健康專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任劉偉在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)介紹，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。因此，醫(yī)�？ǔ挚ㄈ思八幍旯ぷ魅藛T均違反了上述規(guī)定。

　　在本案中，武漢黃陂區(qū)醫(yī)保局工作人員是通過(guò)大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)異�，F(xiàn)象。從國(guó)家醫(yī)保局近期通報(bào)的飛檢成果可見(jiàn)，大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保的重要手段。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局日前發(fā)布消息，今年以來(lái)，國(guó)家飛行檢查已覆蓋全國(guó)所有省份，查出的涉嫌違規(guī)金額超22億元，其中約8億元直接通過(guò)大數(shù)據(jù)線索查出，大數(shù)據(jù)手段使基金監(jiān)管模式產(chǎn)生巨大變化。

　　涉及全國(guó)21省市，涉案金額達(dá)200多萬(wàn)元

　　據(jù)央視新聞報(bào)道，2023年11月末，在湖北省武漢市黃陂區(qū)，兩家藥店出現(xiàn)了異常的銷(xiāo)售額增長(zhǎng)，尤其是某名貴藥品的銷(xiāo)量異常增多，這引起了醫(yī)保局的注意。通過(guò)大數(shù)據(jù)排查，工作人員發(fā)現(xiàn)這兩家藥店的銷(xiāo)售額在不到一年的時(shí)間里達(dá)到了20余萬(wàn)元，遠(yuǎn)超其他藥店，存在套取醫(yī)�；�金的嫌疑。

　　警方介入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些藥店在沒(méi)有顧客的情況下，銷(xiāo)售單卻顯示有銷(xiāo)售記錄。通過(guò)監(jiān)控視頻，警方發(fā)現(xiàn)在藥品銷(xiāo)售時(shí)段，店內(nèi)空無(wú)一人，這與銷(xiāo)售記錄不符。進(jìn)一步調(diào)查揭示了藥店銷(xiāo)售人員周某受購(gòu)藥人委托，通過(guò)遠(yuǎn)程掃描醫(yī)保電子憑證二維碼的方式違規(guī)刷卡購(gòu)藥。這種操作違反了醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)藥品的正常流程，即應(yīng)當(dāng)由本人或近親屬持卡到店購(gòu)買(mǎi)。

　　涉案藥品為片仔癀膠囊，是價(jià)格昂貴的國(guó)家一級(jí)中藥保護(hù)品種，片仔癀錠劑官方零售價(jià)為760元/粒，且不在武漢市門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，但可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購(gòu)買(mǎi)。由于片仔癀在沿海地區(qū)市場(chǎng)需求量大，易于倒賣(mài)和套現(xiàn)，因此成為了犯罪團(tuán)伙的目標(biāo)。

　　在調(diào)查中，警方根據(jù)銷(xiāo)售記錄逐一聯(lián)系購(gòu)藥者，詢問(wèn)是否來(lái)過(guò)這家藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，對(duì)方都予以否認(rèn)，但是幾乎所有人都說(shuō)自己是通過(guò)“醫(yī)�？ㄌ赚F(xiàn)”的小廣告聯(lián)系到一位男子黎某，并將醫(yī)保電子憑證發(fā)給了他。黎某向他們承諾，使用醫(yī)�？ㄍ瓿少�(gòu)藥后，會(huì)返還購(gòu)藥金額60%的現(xiàn)金給他們。

　　在進(jìn)一步的調(diào)查中，民警確認(rèn)，打電話到藥店購(gòu)藥的男子正是黎某，其所購(gòu)名貴藥品均被寄往外地，接收人是另一男子梁某。警方根據(jù)線索當(dāng)天就將黎某抓捕歸案。

　　以黎某、梁某為首的犯罪團(tuán)伙浮出水面，辦案民警繼續(xù)圍繞二人展開(kāi)深入調(diào)查。根據(jù)警方研判梳理，犯罪團(tuán)伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個(gè)層級(jí)組成，他們通過(guò)遠(yuǎn)程刷卡、互不見(jiàn)面的形式，騙取醫(yī)保資金，形成了一個(gè)集“收、刷、套、寄、銷(xiāo)”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。團(tuán)伙成員黎某負(fù)責(zé)收集個(gè)人醫(yī)�？ㄐ畔�，并聯(lián)系藥店線上刷卡購(gòu)藥，低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品給梁某，梁某再加價(jià)出售，賺取差價(jià)。

　　隨著調(diào)查深入，警方發(fā)現(xiàn)了涉及全國(guó)21個(gè)省市的80余條線索，涉案金額達(dá)200多萬(wàn)元。在公安部和湖北省公安的支持下，武漢警方展開(kāi)了收網(wǎng)行動(dòng)，今年3月2日起，偵查專(zhuān)班在多地展開(kāi)行動(dòng)，抓獲了涉案團(tuán)伙成員22名，查扣了大量賬本、醫(yī)保出庫(kù)單、驗(yàn)收單，以及涉案電腦、手機(jī)和非法套現(xiàn)藥品片仔癀1000多顆。

　　對(duì)于涉案的藥店和醫(yī)�？ǔ挚ㄈ�，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)表示，在公安部門(mén)刑事立案之后，將進(jìn)行行政立案，給予相應(yīng)的處罰。

　　關(guān)于本案中的犯罪手段，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出，這種犯罪手段的核心，首先在于醫(yī)保個(gè)賬結(jié)存變現(xiàn)，市場(chǎng)上一些參保者有需求；其次，這種犯罪手段的隱蔽性在于以片仔癀為載體，并非純粹的刷卡套現(xiàn)，而相比之下，純粹的刷卡套現(xiàn)，沒(méi)有產(chǎn)品為載體，罪名可能更重，且藥店也不敢隨便同意參與，除非藥店自己做騙保的操盤(pán)手；此外是片仔癀等產(chǎn)品市場(chǎng)硬通貨，完美做到和藥品合理分潤(rùn)，且組織者利潤(rùn)可留。

　　大數(shù)據(jù)篩查再立功

　　對(duì)于本案件中所涉及的違法違規(guī)行為，劉偉向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹，倒賣(mài)藥品的犯罪團(tuán)伙則違反了2014年發(fā)布的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，其中就曾明確：“違反國(guó)家藥品管理法律法規(guī)，未取得或者使用偽造、變?cè)斓乃幤方?jīng)營(yíng)許可證，非法經(jīng)營(yíng)藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，依照刑法第二百二十五條的規(guī)定以非法經(jīng)營(yíng)罪定罪處罰�！�

　　劉偉也指出，上述行為同時(shí)涉嫌構(gòu)成詐騙罪，相關(guān)責(zé)任人員可能因此入獄。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含藥品經(jīng)營(yíng)單位)以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，以詐騙罪定罪處罰。

　　在本案件中，一些參保人通過(guò)聯(lián)系小廣告，希望套取醫(yī)保資金。而國(guó)家對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用也有相關(guān)限制和管理。仲崇明介紹，我國(guó)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。具體在一些統(tǒng)籌區(qū)，也對(duì)個(gè)人醫(yī)�？ㄔ谒幍甑拿咳帐褂孟揞~有過(guò)精細(xì)化管理限制要求。

　　“以本案來(lái)看，參保人遠(yuǎn)程掃碼是否違規(guī)？是藥店違規(guī)還是參保人違規(guī)？還是兩邊都有違規(guī)？在政策規(guī)范制定和實(shí)施管理上還有待細(xì)化。甚至，是否就要定性違規(guī)？在學(xué)理法理上，恐怕也還有些爭(zhēng)論。這是新業(yè)態(tài)、新工具所帶來(lái)的新鮮事、新煩惱�！敝俪缑饕仓赋觥�

　　在本案中，大數(shù)據(jù)手段依舊發(fā)揮著重要作用，最初正是通過(guò)大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)了藥店經(jīng)營(yíng)中的反常現(xiàn)象。早在2023年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，明確提出要成體系地推進(jìn)基金監(jiān)管工作，強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

　　國(guó)家醫(yī)保局此前在系列通報(bào)中明確表態(tài)，醫(yī)保部門(mén)始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅(jiān)決從嚴(yán)從重打擊。

　　從近期通報(bào)的飛檢成果可見(jiàn)，大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保的重要手段。智能化工具能夠?qū)Ω黝?lèi)病例、診療過(guò)程、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)行為特征等相似性進(jìn)行量化分析，更為精準(zhǔn)、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為。

　　隨著數(shù)字化工具應(yīng)用普及，各部門(mén)聯(lián)合檢查、信息互通工作機(jī)制得以搭建。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此前披露的數(shù)據(jù)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國(guó)32個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)上線運(yùn)行，覆蓋全國(guó)九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。

　　目前大數(shù)據(jù)已貫穿醫(yī)�；�金使用的全環(huán)節(jié)。除了查找問(wèn)題外，還可作用于風(fēng)險(xiǎn)防范，將監(jiān)管端口再度前移。

　　在10月22日舉行的2024年醫(yī)�；�金監(jiān)管趨勢(shì)交流會(huì)暨藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)中，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍介紹，截至9月，2024年國(guó)家飛檢已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，超過(guò)前五年的總和，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。

　　國(guó)家醫(yī)保局也指出，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢(shì)依然復(fù)雜。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長(zhǎng)效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)�；�金安全。